口腔结核

流行病学：

病因：病原微生物——结核杆菌。但一般认为口腔黏膜对结核杆菌的攻击是有较强的抵抗力的，其原因如下：

    1.唾液与食物的机械清除作用可阻止结核杆菌在黏膜上接种。

    2.口腔黏膜对多数细菌感染有一种天然的抵抗力量，它可能包括唾液酶、组织抗体等。

    3.结核对于已感染的人体，明显地倾向于只侵犯1个组织或器官，如骨结核患者常无肺结核：同样患皮肤寻常狼疮的病人，也无肺结核或骨结核。因此，口腔结核少见。

发病机制：结核菌的毒株在易感机体内增殖并与机体发生免疫反应，在初次感染结核后，致敏的淋巴细胞被激活，释放多种淋巴因子以杀灭结核菌，引起以细胞免疫反应为主的Ⅳ型变态反应(图1)。

临床表现：

    1.结核初疮(原发性综合征)  临床上不常见。多发于儿童，但也可见于成人。对于结核菌素试验为阴性的个体，口腔黏膜可能成为结核杆菌首先入侵的部位。经2～3周的潜伏期后，在入侵处可出现一小结，并可发展成顽固性溃疡，周围有硬结称为结核性初疮，病人一般无痛感，局部发生淋巴结痛。通常认为结核初疮可发生在口咽部、回盲部与肺部。发生于口腔的典型损害，常位于口咽部或舌部。

    2.结核性溃疡  口腔中最常见的继发性结核损害是结核性溃疡。病变可在口腔黏膜任何部位发生，但常见于舌部。通常溃疡边界清楚或呈线状形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡。基底有少许脓性渗出物，除去渗出物后，可见暗红色的桑椹样肉芽肿。溃疡边缘微隆，呈鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘。溃疡基底的质地可能与周围正常黏膜组织近似。仔细观察溃疡表面。有时在边缘处，可看到黄褐色粟粒状小结节。小结节破溃后成为暗红色的桑椹样肉芽肿，溃疡随之扩大。由于小结节在溃疡边缘发生没有固定位置，所以结核性溃疡的外形通常也不规则。患者疼痛程度不等，以舌部溃疡较为明显。溃疡也可出现硬结现象，但一般不如恶性变或其他感染肉芽肿明显。此外，若肺结核患者抵抗力极差时，可在其口唇的黏膜与皮肤连接处发生病变，早期是浅表的肉芽性溃疡，并有发展为大面积组织破坏和产生广泛畸形的倾向，称为皮肤口腔结核，多数情况下，结核菌素试验为阴性，预后差。

    3.寻常狼疮(lupus vulgaris)  临床较少见，一般发生于无结核病灶且免疫功能较好的青少年或儿童。早期损害表现为1个或数个绿豆大小的结节，质稍软而略高出皮肤表面，边界清楚，常无明显自觉症状。这种结节性病变若以透明玻璃片作压诊检查，可见结节中央呈圆形的苹果酱色，周围的正常皮肤为苍白色，若合并继发感染，则可发生坏死，造成组织缺陷，形似狼噬，故名狼疮。寻常狼疮的口腔损害，也可表现为硬化性肉芽肿。

鉴别诊断：

    1.创伤性溃疡  溃疡的形态与慢性机械损伤因子基本契合，除去创伤因子后，损害可逐渐好转。

    2.恶性肿瘤  基底有硬结，边缘部位比结核损害更硬，相应的淋巴结坚硬、粘连。

    3.梅毒  有溃疡或穿孔的梅毒瘤性浸润，常类似结核性病变。鉴别诊断应通过梅毒血清试验、结核菌素试验。

    4.深部真菌感染  如孢子丝菌病、芽生菌病和球孢子虫病，都可有类似结核的溃疡和肉芽肿的表现。可采用真菌培养、活体组织检查等鉴别。

    5.腺周口疮  有口腔溃疡反复复发史，口腔可见瘢痕，可自愈，基底柔软。

    6.癌性溃疡  溃疡基底有浸润，早期疼痛不明显，组织病理可确诊。

    7.恶性肉芽肿  溃疡多位于中线，为坏死性溃疡，表面为假膜，组织病理可明确诊断。

治疗：

    1.抗结核治疗  根据国际防结核病协会的建议，结合我国具体情况，对初治病例的抗结核化疗方案，列简表如下(表1)。

    国内外自20世纪70年代用利福平与异烟肼和其他药物如吡嗪酰胺或乙氨丁醇等配合，作为初发病人的短程治疗，可取得较为理想的效果。如2HRZ/4HR。共6个月。

    如结核性病损仅局限于口腔黏膜或皮肤，则治疗见效较快，1～2周就可开始好转。并可单用异烟肼口服，0.3～0.5g/d，疗程2～6个月。较严重的病例，也可配合链霉素肌注，0.5～1.0g/d，一个月后改为每周1～2次，疗程2～3个月，或PAS口服，2～3g，4次/d，疗程2～3个月。对寻常狼疮，还可配合维生素D₂治疗。近年来，亦有人主张用二线药物治疗口腔结核，即利福平与异烟肼或吡嗪酰胺、乙胺丁醇等配合，则疗程可更为缩短。

    2.对症疗法  对于口腔结核还应注意消除继发感染，除去局部创伤因子，减轻疼痛，采用支持疗法，摄入富于营养的食物，增加机体抵抗力和修复能力。口腔损害还可采用链霉素0.5g，或异烟肼0.1g局部封闭，每天或隔天1次。

预后：

预防：